产后月经紊乱6年，医生说出这个“病因”很多人都忽视

原创 彩虹猫66 付虹大夫

35岁的黎女士2012年剖宫产1个孩子，最近6年她的月经不听话了，短的时候30天来一次月经，长的时候1年才来一次月经，经期7天。最近一次月经是50天前，黎女士于2020年10月15日妇科就诊。

经过询问病史，我了解到黎女士平素月经规律，4~6/28~30，经量中等，无痛经，末次月经2020年8月26日，既往体健，孕1产1，2011年腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，否认其他手术、外伤史。

查体：她的身高：1.54米，体重：69千克，体脂数（BMI）：29.09（BMI在18.5~23.9之间属于正常，≥23为超重；25～29. 9为I度肥胖；≥30为Ⅱ度肥胖。），她属于肥胖。她的乳腺发育正常（V级），面部无痤疮，无多毛。余查体未见异常。

性激素化验结果（2020年8月19日）：雌二醇（E2）：450pg/mL，促卵泡激素（FSH）：2.5IU/L，促黄体生成素：5.53mIU/mL，催乳素（PRL）：12.3ng/L，孕酮：0.28ng/L，睾酮0.51ng/mL。甲功三项：正常。

生化：谷丙转氨酶（ALT）：46IU/L。

胰岛素（INS）空腹：14.5 uIU/mL，胰岛素（INS）2小时：19.24uIU/mL，空腹血糖：5.4mmol/L。

盆腔超声（2020年8月18日）：子宫前位，大小、形态正常，内膜1cm，双侧附件未见异常。

因为黎女士提供的性激素非经期化验，当时她的催乳素、睾酮正常，雌二醇的数值和排卵前的水平相当，而孕酮的数值提示无排卵，我们要知道如果孕酮升高提示有排卵的时候，那么月经会在2周内来潮，黎女士的月经在查性激素后7天来潮，不能排除她是一个没有排卵，但是雌激素撤退导致的“假月经”，也就是异常子宫出血。

当时她的盆腔超声子宫内膜的情况无法体现目前的结果，黎女士8月26日至今月经未来，不能排除妊娠，所以我又给黎女士开了血hcg和盆腔超声的化验检查。

10月22日，黎女士复诊，她的结果回报：血hcg（-）。

盆腔超声：子宫前位，大小、形态正常，内膜0.39cm，双侧附件未见异常。

此时黎女士已经停经57天，她的子宫内膜比较薄，我的处理：戊酸雌二醇2mg每天口服1次+黄体酮胶囊200mg每天口服1次，连服9天，睡前口服，待月经来潮，从月经的第1天开始口服屈螺酮炔雌醇片（II）28天，然后再次来月经的2~4天可以空腹抽血复查一下性激素，再决定后续的治疗方案。

同时黎女士还需要通过运动和节食把体重减下来。

“付医生，您看导致我月经不调的病因是什么？我的化验和检查似乎也没什么问题？”黎女士问道。

目前我们能发现的她的异常就是肥胖。

根据2000年WHO“亚太地区肥胖及其治疗的新定义”，亚洲成年人根据体质指数（body mass index，BMI）分为：（1）体质量过低：BMI<18.5 kg/m2；（2）正常：BMI为18.5~22.9 kg/m2；（3）超重：BMI≥23.0 kg/m2；（4）肥胖前期：BMI 为23.0~24.9 kg/m2；（5）Ⅰ度肥胖：BMI 为25.0~29.9 kg/m2；（6）Ⅱ度肥胖：BMI≥30.0 kg/m2。

黎女士的体脂数（BMI）：29.09，为I度肥胖。

多数研究均发现，异常月经周期的发生率与BMI之间的关系近似“U形”曲线，当BMI为20~25 kg/m2时，异常月经周期的发生率最低；当BMI>25 kg/m2时，也就是黎女士所在的数值，随着BMI的增加，异常月经周期的发生率逐渐增高。与BMI显著相关的异常月经周期为月经稀发（周期>35 天）和不规律月经（近1年的周期之间的变化≥7 天）。

肥胖导致月经异常的机制？

1. 胰岛素抵抗：肥胖最为人们熟知的结果就是导致胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）。

胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)，是指胰岛素不能有效地促进周围组织摄取葡萄糖及抑制肝脏葡萄糖输出。即人体组织对胰岛素的敏感性下降，可以理解为正常量的胰岛素不能起到正常的降低血糖和抑制葡萄糖生成的作用，要想达到相应的降血糖作用，机体必须要“派来”更多的胰岛素，导致血中胰岛素升高。

胰岛素抵抗判断的金标准是体内葡萄糖钳夹技术，但此方法麻烦费时，步骤复杂，很少在临床应用。