JACC病例:反反复复心绞痛,这个病因你知道吗?

2021
08-18

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BD01 / 综合整理
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原创 小白 医学界心血管频道

炎症:你在说我?

临床上遇到无动脉粥样硬化危险因素的患者中却反复发生心绞痛,此时应如何考虑?是一味地进行血运重建么?近期JACC报道的一篇病例值得我们思考[1],一起学习!

一名31岁男性患者因反复出现活动时胸痛就诊于当地医院,既往体健,无冠心病、2型糖尿病、高脂血症及吸烟等心血管危险因素,入院后查体生命体征平稳,心肺查体未见明显异常。

心电图同样未见明显异常,窦性心律,未见ST-T改变,实验室检查示C-反应蛋白(CRP)1.8mg/dl(参考值:0.5mg/dl);红细胞沉降率19mm/h(参考值:0-15mm/h),心肌酶及生化未见明显异常。考虑患者反复出现心绞痛症状,与患者及家属商量后,同意行冠状动脉造影(图1-2)

图1-2 入院时冠脉造影图像(图片源自原文)

冠脉造影显示左冠状动脉主干(LMCA)和左回旋支(LCX)次全闭塞,右冠状动脉(RCA)有侧支血管。患者接受了双侧乳内动脉的冠状动脉旁路移植术(CABG)。术中发现主动脉壁增厚,未找到LCX合适的“落脚点”。

冠状动脉搭桥术两个月后,患者出现发烧、盗汗、严重的颞部头痛和肌痛遂再次就诊于医院。化验示CRP(12.2mg/dl)、心脏CRP(169mg/dl;参考值:3.9-15 mg/dl)和血沉(100mm/h)升高,但感染性疾病筛查和风湿筛查结果仍尚未得出。

考虑大血管炎或大动脉炎(抗中性粒细胞胞浆抗体检测结果为阴性)可能。遂建议患者行氟-18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(图3)。

图3 正电子发射断层扫描图像(图自原文)

结果显示沿着升主动脉的高代谢摄取,因此对于可疑的巨细胞动脉炎,开始使用泼尼松和甲氨蝶呤。

冠状动脉旁路移植术后一年,移植失败导致心绞痛复发。

图4-5 冠状动脉旁路移植术后一年图像(图自原文)

患者需要对LMCA和开口部LCX动脉进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。尽管术后坚持抗血小板治疗,3个月后(冠状动脉搭桥术后17个月)复查冠脉造影显示支架内再狭窄和移植血管再狭窄,需要重新PCI(图6-7)。

图6-7 CABG术后17个月复查冠脉造影图像(图自原文)

3个月后(CABG术后20个月),复查冠状动脉造影显示LMCA完全闭塞,有广泛的RCA侧支血管和新的RCA口部狭窄(图8-9),需要再次行PCI术。

图8-9 CABG术后20个月复查冠脉造影图像(图自原文)

2个月后(CABG术后22个月)复查冠状动脉CT显示LMCA支架通畅,升主动脉周围周缘增厚,并有新的RCA开口狭窄。尽管使用了强的松和甲氨蝶呤,心绞痛还是复发了。

图10-11 CABG术后22个月复查冠状动脉CT图像

在进一步的冠状动脉介入治疗之前,人类白细胞抗原(HLA)组织分型(DRB1 04:02,07:01;HLAB 13:02,35:01)提示为大动脉炎或巨细胞性动脉炎。

血清细胞因子检测显示白细胞介素-2(IL-2;24pg/ml,参考值:≤12pg/ml)、白细胞介素-6(IL-6;11pg/ml,参考值:≤5pg/ml)和白细胞介素-13(IL-13;14pg/ml,参考值:≤5pg/ml)升高,建议患者进行更有效的靶向免疫调节治疗。
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